Las irregularidades que detectaron en el organismo encargado de fiscalizar a las prepagas

El acceso a la salud en Argentina está atravesado por una serie de conflictos que incorporan variables socioeconómicas y políticas que ponen en jaque a los pacientes que, en ocasiones, se ven obligados a judicializar los reclamos frente a las empresas de medicina prepaga y obras sociales ante la ausencia de los organismos de fiscalización estatales. El escenario es complejo ya que hay deudas históricas que involucran irregularidades que se vienen arrastrando desde gestiones anteriores y la actualización del Programa Médico Obligatorio (PMO) que quedó vetusto.

La Superintendencia de Servicios de la Salud fue creada con el fin de fiscalizar a los agentes del Sistema de Seguro de Salud. Sin embargo, las últimas auditorías realizadas en el organismo dan cuenta de una serie de irregularidades de larga data. "Cuando iniciamos la gestión nos encontramos con un escenario caótico y de atrasos alarmantes. Luego de analizar y auditar el organismo podemos asegurar que la Superintendencia había dejado de ejercer su función principal que, desde su creación, es la de fiscalizar", destacó una fuente de la actual gestión del organismo nacional.

Entre las irregularidades que se observaron había falta de información y de documentación obligatoria que debía tener el organismo de los actores que debía fiscalizar (obras sociales y prepagas), un atraso de 2 años en las estadísticas que debía realizar la Superintendencia con la información que recibían de las entidades, 150 mil trámites pendientes sobre la gestión del organismo y 10 mil trámites atrasados para el otorgamiento del certificado de inscripción en el Registro Nacional de Prestadores. "Como consecuencia de estos atrasos, miles de profesionales no podían facturar en tiempo y forma su trabajo a las obras sociales y a las empresas de medicina prepaga", explicaron.

Otro de los aspectos detectados en la auditoría se relaciona al manejo discrecional en el otorgamiento de distintos subsidios a las obras sociales, situación que fue modificada con el decreto publicado en el Boletín Oficial que oficializó cambios en el programa Subsidio de Mitigación de Asimetrías (SUMA). Según explicaron desde la Superintendencia, "la medida busca terminar con los históricos 'sellos de goma' que se hacían pasar por obras sociales pero, en realidad, tenían como único objetivo cobrar subsidios del Estado. En algunos casos, las sumas que dejaron de percibir las obras sociales ascendieron a más de 120 millones de pesos".

Un escenario complejo

A partir del DNU 70, la Superintendencia de Servicios de Salud dejó de controlar los valores de las cuotas del sistema privado lo que provocó una suba desmedida de precios en el mes de enero. Tras la judicialización de los reclamos de los afiliados, el Gobierno nacional y la Justicia reaccionaron al conflicto y se dispuso que las empresas devuelvan el dinero que fue cobrado de manera indiscriminada a los afiliados. Si bien las empresas cobraron en exceso desde enero a mayo (5 meses), la devolución del dinero se realizará en 12 cuotas desde julio, mes en que se vuelven a liberar los valores de las cuotas.

"La Superintendencia continúa como el organismo fiscalizador de las empresas de medicina prepaga y de las obras sociales nacionales. Todas sus funciones están establecidas tanto en la ley de Entidad de Medicina Prepagas (26.682) como en la ley de Obras Sociales (23.660). La Superintendencia debe evitar que existan abusos de las empresas, como los que ocurrieron en los primeros meses del año y devinieron en la acción de amparo que presentó el organismo ante la justicia", expresaron al ser consultados sobre el rol del organismo frente a la nueva liberación de precios que comenzará a regir en el mes de julio.

Un deuda pendiente de las gestiones anteriores está relacionada a los planes médicos obligatorios (PMO) que desde el año 2002 no se actualizan y teniendo en cuenta los avances científicos en los tratamientos, es frecuente que los medicamentos solicitados, requieran procedimientos administrativos para la aprobación de las coberturas.

La Superintendencia tiene potestad en la actualización de los Programas Médicos Obligatorios (PMO) que incluyen todas las prestaciones que la obra social o prepaga tiene que cubrir de manera obligatoria, cualquiera sea el plan de salud. Sin embargo, ni las gestiones anteriores ni la actual avanzaron sobre este aspecto que afecta sustancialmente a los afiliados y genera medidas de amparo frente a la falta de cobertura de medicamentos y tratamientos que son claves para ciertas patologías.

¿Cómo debe hacer una persona para solicitar asistencia de la SSS?

El organismo nacional cuenta con la resolución 075 que es una herramienta administrativa cuyo objetivo es satisfacer y canalizar los reclamos de los beneficiarios de las Entidades de Medicina Prepaga como de Obras Sociales. Este procedimiento evita la judicialización de las causas ya que no existe un sistema de patrocinio gratuito.

"En los últimos años no funcionó de la mejor manera, antes un reclamo una vez ingresado a la Superintendencia pasaba por 13 instancias diferentes. A partir de la Resolución 711 habrá solo cinco. Este procedimiento comenzará a funcionar en muy poco tiempo y permitirá agilizar los trámites acortando los tiempos de respuesta", expresaron desde la Superintendencia y agregaron: "Se agilizará también el mecanismo de multas y se actualizarán fuertemente los montos de quienes no cumplan y deban abonarlas".

Los beneficiarios tienen varios canales de comunicación para ser asistidos por la Superintendencia. Por un lado, pueden comunicarse con el Centro de Atención Telefónica, al 0800-222-72583 (SALUD).

También, pueden hacerlo a través del Centro de Atención Virtual, en el cual puede realizar consultas, reclamos y gestiones sin necesidad de acercarse de manera presencial a las oficinas. Lo encuentran en nuestra web acá: https://www.argentina.gob.ar/sssalud/centro-de-atencion-virtual

Por último, pueden acercarse al Centro de Atención al Público Presencial de 10 a 16 horas. Hay que tener en cuenta que es importante sacar turno y que tendrán prioridad sobre los que se presentan por demanda espontánea.

En las provincias, la Superintendencia cuenta con sus Sedes regionales, donde también pueden comunicarse en caso de no vivir en el AMBA. Pueden consultar la información de cada Sede acá: https://www.argentina.gob.ar/sssalud/usuarios/delegaciones